学生氏名 必須

武蔵大学では、新型コロナウイルス感染拡大防止の取り組みとして、総会当日のご来場者情報(氏名、連絡先)のご提供をお願いしております。いただいた個人情報は、学内にて感染の疑いがある方が発生した場合など、保健所等公的機関の要請により、提供させていただく場合がございます。また、総会当日から一ヶ月間厳重に保管し、その後破棄させていただきます。尚、今回いただいた個人情報は前記目的以外では使用いたしませんので何卒ご了承ください。

学生氏名(カタカナ) 必須
セイ
メイ
在籍する学部・学科
参加人数
連絡先 必須

携帯電話番号等、すぐに連絡がとれる番号を記入してください。

- -
メールアドレス 必須

登録するメールアドレスはPCからのメールを受信できるように予め設定してください。

メールアドレス(確認用) 必須

もう一度同じアドレスを入力してください。

個別相談希望の有無 必須

個別相談は事前申込み制とさせていただきます。

相談カテゴリー(個別相談希望者のみ)

希望する相談カテゴリーを選択してください。(複数可)

相談内容を記載してください。